Insuficiencia cardíaca en niños

La insuficiencia cardíaca en niños se produce en malformaciones cardiovasculares congénitas, enfermedades inflamatorias (carditis) y no inflamatorias (miocardiopatía), lesiones miocárdicas debidas a enfermedades sistémicas, síndromes genéticos. Los síntomas principales son disnea de reposo y de esfuerzo, hinchazón de las extremidades inferiores, aumento de la fatiga. En la búsqueda diagnóstica se utilizan técnicas instrumentales (ecocardiograma, ECG, radiografía de tórax), análisis de sangre clínicos y bioquímicos. El tratamiento se lleva a cabo médicamente (cardiotónicos, inhibidores de la ECA, β-bloqueantes), con defectos cardíacos está indicada la corrección quirúrgica.

La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome clínico, sus signos se encuentran en diversas patologías cardiovasculares y otras lesiones orgánicas en niños. En la estructura de la mortalidad total en los hospitales pediátricos las enfermedades cardiacas ocupan el 26%, y la insuficiencia cardiaca es la primera entre ellas. Se trata de un problema importante en la cardiología pediátrica moderna, que conlleva una disminución de la calidad de vida y discapacidad de los pacientes. La patología se diferencia del diagnóstico de “insuficiencia circulatoria”, que refleja cambios polietiológicos y no suele asociarse a cardiopatías.

Causas de la insuficiencia cardíaca en niños

Los signos de insuficiencia cardíaca se observan cuando la contractilidad miocárdica está alterada por un daño miocárdico directo o indirecto. La estructura etiológica depende de la edad del niño. Las principales causas de la enfermedad en los recién nacidos son defectos cardíacos congénitos, daño miocárdico hipóxico en el período perinatal. En los niños mayores, la insuficiencia cardiaca se produce bajo la influencia de diversos factores, los principales de los cuales son:

• Enfermedades orgánicas del corazón. Muy a menudo la patología es una consecuencia de los procesos inflamatorios – endocarditis, miocarditis, pericarditis. En los niños, la causa de la insuficiencia cardíaca es a menudo formas dilatadas e hipertróficas de la miocardiopatía.
• Trastornos del ritmo y de la conducción. Las taquicardias ventriculares paroxísticas y no paroxísticas, el bloqueo auriculoventricular completo y las extrasístoles auriculares o ventriculares se dan predominantemente en niños. Entre las causas poco frecuentes se encuentra el síndrome de Wolff-Parkinson-White.
• Fiebre reumática aguda. El reumatismo provoca disfunciones cardíacas en los adolescentes. La enfermedad está causada por daños en el aparato valvular y alteraciones hemodinámicas. Los síntomas clínicos de insuficiencia miocárdica se desarrollan tras un único ataque de fiebre reumática.
• Patologías no cardiacas. Entre las causas de insuficiencia cardiaca, la proporción de lesiones sistémicas del tejido conjuntivo y vasculitis es cada vez mayor. Ocasionalmente, se encuentran signos de IC en enfermedades neuromusculares, enfermedades mitocondriales y síndromes genéticos.

Patogénesis

En el desarrollo de la insuficiencia cardiaca en niños, existen mecanismos fisiopatológicos básicos que se desencadenan independientemente de los factores etiológicos de la enfermedad. En la fase inicial del daño miocárdico, se activan los procesos compensatorios. Aumenta la frecuencia cardiaca y la resistencia vascular periférica. La cavidad del ventrículo izquierdo del corazón se dilata y su pared se hipertrofia. Cuanto mayor es el niño, más activos actúan en él los mecanismos de adaptación.

A medida que se agotan las capacidades compensatorias del organismo, el estado del paciente empeora. Existen tres hipótesis de deterioro de la contractilidad miocárdica: “inanición energética” de los cardiomiocitos, supresión de los procesos de excitación, disminución de la sensibilidad de las fibras a los iones de calcio. Como consecuencia, las cavidades cardíacas se dilatan, la eyección efectiva de sangre en la sístole disminuye.

Además, se activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona, aumenta la liberación de catecolaminas y de péptido natriurético auricular. En los niños aparecen síntomas de trastornos hemodinámicos centrales y periféricos. En la variante crónica de la insuficiencia cardíaca se produce una reestructuración del sistema inmunitario y neuroendocrino, aumenta la apoptosis celular.

Clasificación

La clasificación estándar de la New York Heart Association NYHA no se utiliza en niños debido a la complejidad de los criterios clínicos. Según el curso de la CH en los niños, se divide en formas agudas y crónicas, y según la localización de la lesión – en ventricular izquierda y ventricular derecha. Para la insuficiencia cardiaca crónica existe una clasificación ampliada, que tiene en cuenta los síntomas y los datos de la exploración instrumental. Según ella, se distinguen 3 estadios:

• IA – los signos de la enfermedad están ausentes durante la actividad física y en reposo, pero el examen cardiológico revela resultados anormales.
• IB – los síntomas leves comienzan en los niños durante la actividad física, acompañados de disfunción cardíaca.
• IIA – los signos clínicos de la enfermedad se combinan con manifestaciones aisladas de insuficiencia ventricular izquierda o derecha.
• IIB – los síntomas se observan con el esfuerzo físico menor o en reposo, que van acompañados de estasis en ambos círculos de la circulación sanguínea.
• III – fase grave de insuficiencia caracterizada por trastornos anatomofuncionales irreversibles de los órganos internos de los niños.

Síntomas

El cuadro clínico de la insuficiencia cardíaca está influido por la edad del paciente. En los lactantes, los primeros signos de patología se detectan inmediatamente después del nacimiento. Los padres notan palidez o lividez de la piel, que se observan constantemente o se producen durante la alimentación y los gritos (análogos del esfuerzo físico). Aparece disnea, respiración ronca. Como consecuencia de la falta de oxígeno, el recién nacido se vuelve letárgico y somnoliento, rechaza el pecho o el biberón.

Los principales síntomas del trastorno en los niños mayores incluyen dificultad para respirar, debilidad e hinchazón de las piernas. Al principio de la enfermedad, estos signos sólo se manifiestan durante una actividad moderada o intensa, por lo que pasan desapercibidos durante mucho tiempo. Cuando la patología progresa, la sensación de falta de aire aparece al caminar tranquilamente, al subir escaleras lentamente, y la evolución grave está indicada por la disnea en reposo.

Además de las manifestaciones clásicas, se identifican síntomas característicos de la enfermedad subyacente que causó la insuficiencia cardíaca. Los niños presentan hormigueo, quemazón o dolores pulsátiles en el pecho, en el lado izquierdo. A veces se producen desmayos espontáneos, precedidos de debilidad, mareos y palpitaciones. La etiología inflamatoria de la afección está indicada por escalofríos, fiebre, malestar general.

En la insuficiencia cardíaca aguda, el estado empeora repentinamente, a menudo los signos se producen en un contexto de plena salud. Hay disnea grave y asfixia, el niño adopta una posición sentada forzada, apoyado con las manos en las rodillas o tumbado con la cabecera alta. Al respirar, se oyen ruidos de aplastamiento, se segrega espuma rosada por la boca. Los trastornos hemodinámicos críticos se manifiestan por la pérdida de conciencia.

Diagnóstico de la insuficiencia cardiaca en niños

La exploración por parte de un cardiólogo pediátrico comienza con la recopilación de la anamnesis y los síntomas. Los niños rara vez se quejan de disnea, pero un interrogatorio detallado revela que el paciente tiene dificultades para subir escaleras, evita los juegos activos, no rinde bien en las clases de educación física. La exploración física revela signos típicos de la enfermedad: hinchazón de las piernas, hepatomegalia, cianosis. Los métodos instrumentales y de laboratorio desempeñan un papel importante en el diagnóstico final:

• Ecocardiografía. El ultrasonido evalúa la preservación de las funciones contráctiles y de bombeo, el trabajo de las válvulas y la presencia de regurgitación de la sangre, la presión en las cámaras del corazón. El estudio en niños revela signos de cardiomiopatía, malformaciones congénitas. Las características del flujo sanguíneo se estudian con ayuda de la Dopplerografía.
• ECG. Basándose en los resultados del cardiograma, el médico llega a una conclusión sobre la función eléctrica del corazón, detecta síntomas cardiográficos de alteraciones de la conducción y del ritmo. En la insuficiencia se observa hipertrofia ventricular, que se manifiesta en el ECG por un aumento de las tensiones de las ondas R en determinadas derivaciones y desviación del eje eléctrico del corazón.
• Radiografía de OGC. La radiografía de revisión revela cardiomegalia o cambios característicos en la configuración del corazón, patognomónicos de algunas malformaciones congénitas. En el desarrollo de insuficiencia ventricular izquierda aguda, la imagen muestra signos de edema pulmonar.
• Tomografía computarizada de tórax. Este estudio se realiza como método clarificador si no se dispone de información suficiente sobre el sistema cardiovascular. La TC muestra una estructura detallada de las cavidades cardiacas y los grandes vasos. En el diagnóstico de la displasia ventricular arritmogénica, el estudio se sustituye por la IRM.
• Pruebas de laboratorio. El hemograma revela un aumento compensatorio del nivel de hemoglobina y eritrocitos. En el estudio bioquímico de la sangre, se presta atención a la proporción de proteínas plasmáticas, nivel de pH. Si está indicado, se nombra un análisis para marcadores miocárdicos, lipidograma.

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca en niños

Terapia conservadora

En primer lugar, el médico evalúa los síntomas clínicos y los signos ecocardiográficos de la IC, establece su variante y gravedad para seleccionar el esquema terapéutico óptimo. No se prescriben al niño fármacos potencialmente peligrosos para la progresión de la enfermedad (antagonistas del calcio, AINE, corticosteroides). Para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca se utilizan medicamentos de los siguientes grupos:

• Cardiotónicos. Los fármacos mejoran la fuerza y la eficacia de las contracciones cardíacas y aumentan la eyección de sangre del ventrículo izquierdo. Se utilizan cardiotónicos glucósidos y no glucósidos.
• Diuréticos. Al reducir el volumen de sangre circulante disminuyen la carga de los ventrículos, mejoran la circulación central y periférica. Son eficaces los diuréticos de asa y los ahorradores de potasio.
• Inhibidores de la ECA. El principal grupo de fármacos para la farmacoterapia y la prevención de la insuficiencia cardíaca, eliminando rápidamente sus síntomas. Actúan sobre los mecanismos patogénicos de desarrollo de la enfermedad, tienen efecto hipotensor.
• Betabloqueantes. Los medicamentos mejoran la actividad contráctil del miocardio y el aporte de oxígeno al órgano, tienen efecto antiarrítmico. Reducen el efecto tóxico directo de las catecolaminas sobre el corazón, remodelando la función diastólica del ventrículo izquierdo.
• Agentes cardiometabólicos. Los fármacos que mejoran el riego sanguíneo y el trofismo miocárdico se recomiendan en todas las variantes de la HC. Aumentan la eficacia de otros fármacos, aceleran la recuperación de la cardiopatía inflamatoria.

Tratamiento quirúrgico

La intervención quirúrgica se prescribe principalmente para malformaciones congénitas acompañadas de insuficiencia cardíaca. Si se detectan síntomas de afecciones potencialmente mortales, se opera a los recién nacidos inmediatamente después de nacer. Las afecciones compensadas son una indicación para la asistencia planificada de cirujanos pediátricos en el primer o segundo año de vida del niño. En caso de arritmias graves, se instala un marcapasos.

Pronóstico y prevención

La probabilidad de recuperación completa viene determinada por las causas de la patología. Si los signos se produjeron en niños que padecen enfermedades cardiacas inflamatorias o malformaciones operables, el niño puede curarse por completo. Pronóstico menos optimista para los niños con síntomas de enfermedades congénitas o crónicas progresivas, pero la terapia oportuna mejora significativamente la calidad de vida. Prevención de la insuficiencia cardíaca: detección y tratamiento oportunos de las enfermedades cardiológicas.